Oulun yliopisto/OYS
Sisätautien klinikka
31.8.2000
Ilkka Vihriälä
 

Lyhytsuoli oireyhtymä


Lyhytsuoli oireyhtymästä puhutaan silloin, kun ohutsuoli on kykenemätön hoitamaan normaalisti toimintaansa joko laajan suoliresektion tai vaurioituneen limakalvon vähentyneen absorptiopinnan takia. Tila johtaa ravitsemus- ja elektrolyyttihäiriöihin ilman erityistoimenpiteitä. Suoliresektion jälkeen syntyviin imeytymishäiriöihin vaikuttavat suoliresektion laajuus, (absorptiopinnan menetys), sen sijainti ja jäljelle jäävän ohutsuolen kunto sekä ileokekaaliläppä ja paksusuoli.

Etiologia

Lyhytsuolisyndroomaan tärkeimmät syyt aikuisilla ovat Crohnin tauti (ilman suoliresektiota tai sen jälkeen), vaskulaariset syyt (mesenteriaalisuonten tromboosi tai embolia), ohutsuolen volvulus tai strangulaatio, säde-enteriitti ja ohutsuolen primaariset tai sekundaariset kasvaimet. Obesiteetin takia tehty jejunoileaalinen bypass, vatsan alueen trauman takia tehty suoliresektio ja leikkauksessa tullut gastrokoloninen/ileaalinen fisteli voivat olla myös syynä oireyhtymään. Jatkuvaa parenteraalista ravitsemusta edellyttävän lyhytsuolisyndrooman insidenssin on arvioitu olevan 0,2 /100 000 asukasta/vuosi.

Patofysiologia

Vähentynyt absorptiopinta

Ohutsuolen pituus n. 600 cm (pyloruksesta ileokekaaliläppään) ja paksunsuolen pituus n. 150 cm. Ravintoaineiden digestio ja absorptio tapahtuvat miltei täydellisesti jo proksimaalisessa jejunumissa ensimmäisen 100 cm:n matkalla. Jos ohutsuolta on jäljellä >100 cm ligamentum Treizisista, tulee potilas toimeen pelkällä enteraalisella ravinnolla. Parenteraalisesta ravitsemuksesta huolimatta ihminen ei tule toimeen ilman vähintään pariakymmentä senttiä ohutsuolta. Yleensä 50%:n (n. 300 cm) suoliresektio siedetään ongelmitta, mutta yli 75%:n (n.450 cm) vaatii erityistoimenpiteitä. Resektion seurauksena läpikulkuaika lyhenee ja entsyymiaktiivisuus heikkenee, mikä johtaa huonontuneeseen digestioon. Ohutsuolen proksimaaliosaan tulee n. 9 l nestettä sekretion ja ravintoaineiden muodossa ja 8 l siitä reabsorbtoituu ohutsuolesta. Laaja resektio johtaa negatiiviseen vesi- ja elektrolyyttitasapainoon tavallisesti lisääntyneen menetyksen takia. Yli 100 cm jejunumia tarvitaan nestetasapainon säilyttämiseen ilman erityistoimia. Riittämättömän imeytymisen seurauksina ovat dehydraatio, oliguria, metabolinen asidoosi, hyponatremia ja hypokalemia. Hiilihydraattien imeytyminen on myös puutteellista ja se lisää paksuunsuoleen joutuvien hiilihydraattien määrää. Tämän ja koolonin bakteerien seurauksena lyhytketjuisten rasvahappojen ja laktaatin pitoisuudet nousevat laskien paksunsuolen sisällön pH:ta, mikä johtaa laktaatin imeytymiseen ja joskus laktaattiasidoosiin neurologisine oireineen (nystagmus, ataksia, poikkeava käyttäytyminen, sekavuus, oftalmoplegia). Tila on harvinainen ja sitä esiintyy runsaasti hiilihydraatteja käyttävillä lyhytsuolisyndrooma potilailla, joilla koolon on tallella. Diagnoosi perustuu oireisiin, metaboliseen asidoosiin ja korkeaan veren laktaattipitoisuuteen (> 3 mmol/l). Paksusuoli pystyy imemään 3-4 l nestettä/vrk ja sillä on tärkeä osa vesi- ja suolatasapainon ylläpitämisessä.

Resektion paikkaan liittyvät häiriöt

Jejunumin alueella imeytyvät divalentit kationit, kuten kalsium, fosfaatti, magnesium ja sinkki. Lyhytsuolisundrooma potilailla niiden puute on tavallista. Jejunumin resektio vähentää kolekystokiniinin ja sekretiinin eritystä mikä myöhemmin vähentää sapen ja haiman eksokriinista eritystä ja tämä heikentää ravinteiden imeytymiskapasiteettia. Toisaalta kolekystokiniini, vasoaktiivinen intestinaalinen peptidi, gastrinen inhibitorinen peptidi ja serotoniini, jotka pääosin eritetään jejunumissa, inhiboivat normaalisti gastrista sekreetiota. Laajan jejunaalisen resektion jälkeen ilmenee hypergastrinemiaa ja gastrista hypersekretiota, mikä voi johtaa peptiseen ulkustautiin ja ohutsuolen pH:n laskun seurauksena maldigestioon.

Terminaalisessa ileumissa on aktiivinen kuljetusjärjestelmä konjugoiduille sappihapoille ja B12-vitamiini-sisäistekijäkompleksille. Terminaalisen ileumin sairaus tai resektio johtavat ileumin dysfunktioon. B12-vitamiinimalabsorptioon riittää jo >30 cm:n resektio terminaalista ileumia. Sappihappojen imeytymishäiriö syntyy 50-60 cm:n resektiosta. Sappihappojen erittyminen kooloniin stimuloi sitä erittämään nestettä ja elektrolyyttejä aiheuttaen sekretorisen ripulin. Normaalisti ulosteisiin menetetään n. 3 g käsittävästä sappihappopoolista vain n. 5 mg/kg/vrk ja se korvataan vastaavalla synteesillä. Maksa pystyy korvaamaan sappihappomenetykset ripuliin, ellei kyseessä ole >100 cm:n terminaalisen ileumin resektio. Tällöin misellimuodostus jää puutteelliseksi ja seuraa rasvojen, rasvaliukoisten vitamiinien (A-,D-,E- ja K-vitamiinien) ja kolesterolin malabsorptio. Pienentynyt sappihappopooli lisää sappikivien ja etenkin pigmenttikivien riskiä. Rasvahapot ja kalsium muodostavat ohutsuolessa kalsiumsuoloja heikentäen edelleen kalsiumin imeytymistä D-vitamiinimalabsorption ohella. Kun vapaa kalsium saostuu suolesta, tapahtuu oksalaatin liukoisuuden kasvu ja lisääntynyt imeytyminen. Tämä johtaa oksalaatin lisääntyneeseen eritykseen virtsaan ja hyperoksaluriaan. Näin suoliresektiopotilailla munuaiskiviä esiintyy usein.

Ileokekaaliläpän poiston takia ileum kolonisoituu koolonin bakteereilla ja bakteeriylikasvu johtaa sappihappojen dekonjukaatioon ja dehydroksylaatioon, joka suoraan pahentaa sekretorista ripulia, sappihappojen imeytymishäiriötä ja rasvamalabsorptiota. Bakteerit muuttavat osan imeytymättömistä rasvahapoista lyhytketjuisiksi ja hydoroksirasvahapoiksi, jotka paksussa suolessa pahentavat ripulia. Lisäksi bakteerit hajottavat B12-vitamiini-sisäistekijäkompleksin ja estävät imeytymisen. Etenkin ohutsuolen ohitusleikkauksiin liittyy voimakas bakteeriylikasvu ja ns. blind-loop syndrooma.

Paksunsuolen primaaritehtävä on absorpoida 1-2 l nestettä, jota tulee ileumista. Ulosteen nestemäisyys sekä nesteiden ja elektorolyyttien menetys riippuu caecumiin saapuvan nesteen volumista ja absorboitumattomista aineista (esim. sappi- ja rasvahapot). Ileumin ja koolonin poisto pahentaa nesteiden menetystä, dehydraatiota, hypokalsemiaa ja hypomagnesemiaa. Kun koolonia ei poisteta laajaan ohutsuoliressektioon liittyen, ei lyhytsuolisyndrooma ole niin vaikea. Tämä johtuu paitsi laajemmasta absorptio pinnasta myös koolonin jarruttavasta vaikutuksesta nopeaa gastrista tyhjenemistä vastaan.

Suolen adaptaatio

Ohutsuoliresektion jälkeen tapahtuu jäljelle jääneen osan adaptaatio, jolla elimistö pyrkii kompensoimaan menetettyä absorptiopintaa. Tällöin tapahtuu sekä rakenteellista että toiminnallista sopeutumista. Ohutsuolessa kehittyy villushyperplasiaa eli villusten määrän lisääntymistä sekä villusten korkeuden kasvua. Resektion jälkeen todetaan asteittaista vesiripulin vähentymistä ja veden, sokereiden aminohappojen ja rasvojen segmentaalisen absorption lisääntymistä. Laktoosin absorptio jää muita sokereita heikommaksi vähentyneen disakkaridaasipitoisuuden ja suolen nopean transit-ajan takia. B-12 vitamiiniabsorption adaptaatiota todetaan myös jäljelle jääneessä terminaalisessa ileumissa. Koolonissa resektion jälkeen tapahtuu myös dilataatiota, pidentymistä ja mukosan proliferaatiota. Tällöin nesteen ja elektrolyyttien absorptiokapasiteetti lisääntyy.

Adaptaation taustalla olevat mekanismit ovat suurelta osin epäselvät. Enteraalinen nutritio stimuloi intestinaalista adaptaatiota ainakin kolmen päämekanismin kautta: suora kontakti epiteelin soluihin, troofisten gastrointestinaalisten hormonien sekretion stimulaatio ja ohutsuolelle troofisten haima- sekä sappieritteiden sekretion stimulaatio. Nutrition suora stimulaatio riippuu ravintoaineestakin. Disakkaridit ovat potentimpia adaptaation stimulantteja kuin monosakkaridit, samoin monityydyttymättömät rasvahapot stimuloivat enemmän kuin tyydytetyt. Näytöt perustuvat paljolti eläinkokeisiin. Useiden hormonien arvellaan olevan troofisia ja stimuloivan adaptaatiota. Näitä hormoneja ovat mm. gastriini, kolekystokiniini, enteroglukagoni, somatostatiini, neurotensiini, kasvutekijät (insulin-like growth factors ja epidermal growth factor), prostaglandiini E2. Myös glutamiini, arginiini ja lyhytketjuiset rasvahapot ovat stimulantteja. Nutritio, joka stimuloi biliaarista ja haiman eksokriinistä sekretiota, aiheuttaa mukosan hyperplasiaa.

Kliininen kuva ja diagnostiikka

Kliininen kuva voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen ohutsuoliresektion jälkeen. Ensimmäinen vaihe kestää yhdestä viikosta kahteen kuukauteen saakka. Tällöin potilaalla on voimakas vesiripuli, joka johtaa dehydraatioon ja elektrolyyttien menetykseen. Tällöin nutritio, elektrolyytit ja nesteytys annetaan parenteraalisesti. Alkuvaiheessa enteraalinen nutritio ja kehittyvä gastrinen hypersekretio vai pahentaa nesteen ja elektrolyyttien menetystä sekä aiheuttaa happo-emästasapainon häiriöitä. Alkuvaiheen jälkeen potilaan paino putoaa malabsorption seurauksena.

Toisessa vaiheessa tapahtuu intestinaalinen adaptaatio.Tällöin enteraalinen nutritoa vähitellen aloitetaan parenteraalisen rinnalle ja yleensä paino stabiloituu jatkuvasta rasvaripulista huolimatta ja yleensä voidaan siirtyä kokonaan enteraaliseen nutritioon. Enteraalisia tai parenteraalisia ravintovalmisteita voidaan tarvita lisänä optimaalisen nutritio, neste ja elektrolyytti statuksen saavuttamiseksi. Tämä vaihe voi kestää muutamista kuukausista kahteen vuoteen asti.

Kolmannessa vaiheessa maksimaalinen adaptaatio on tapahtunut ja yleensä potilas pärjää suhteellisen normaalilla ruokavaliolla. Osa tarvitsee jatkossakin enteraalisia ja/tai parenteraalisia lisäravintovalmisteita.

Ripuli on multifaktoriaalista lyhytsuolisyndroomassa. Osmoottinen ripuli johtuu vähentyneestä absorptiopinnasta ja disakkaridaasien puutteesta. Sekretorisen ripulin syitä ovat dihydroksisappihapot, pitkäketjuiset rasvahapot ja VIP:n hypersekretio. Rasvaripuli johtuu vähentyneestä absorptiopinnasta, lyhentyneestä transitajasta, hypergastrinemiasta, haimaentsyymien puutoksesta ja heikentyneestä miselli muodostuksesta. Lyhytsuolisyndroomaan liittyy hiilihydraatti-, proteiini-, neste-, elektrolyytti-, vitamiini- ja mineraalimalbasorptio.

Munuaisten vajaatoiminta voi olla systeemisena manifestaationa lähinnä hypovolemian seurauksena heti resektion jälkeen. Joillakin potilailla nestetasapaino myöhemminkin on herkkä ja esim. gastroenteriitti voi aiheuttaa munuaisten vajaatoiminnan. Munuaiskivien riski on potilailla suurentunut.

Potilailla on suurentunut riski saada sappikiviä. Riski on erityisen suuri, jos jäljelle on jätetty < 120 cm suolta, jos vaaditaan totaalista parenteraalista nutritiota tai jos terminaalinen ileum on resekoitu. Näille potilaille täytyy harkita profylaktista kolekystektomiaa.

Useimmiten diagnoosi on selvä anamneesin ja kliinisen kuvan perusteella. Ileumin dysfunktion diagnoosiin tarvitaan B-12 vitamiinin määritys, sappihappojen imeytymistutkimus (SeHCAT, isotooppitutkimus). Joskus tarvitaan ulosteen rasvan erityksen mittaus. Bakteeriylikasvun toteamiseksi paras tutkimus on ohutsuolen aspiraatio näyte, jolloin bakteeri kasvu on yli 100 000/g. Tutkimus on kuitenkin hankala ja useimmiten käytetään epäsuoria hengitystestejä, esim 13C-D-ksyloosi-, laktuloosi-H2- ja glukoosi-H2-hengitystesti.

Hoito

Keskeisinä ongelmina ovat riittävästä kalorien ja elektrolyyttien saannista huolehtiminen sekä potilasta invalidisoiva jatkuva ripuli. Ripulin hoito on etiologian mukaista. Transit-aikaa pidentämään käytetään bulkkilaksatiiveja sekä loperamidia tai muitakin opiaatteja. Hypergastrinemian takia ainakin ensimmäiseksi kolmeksi kuukaudeksi on syytä aloittaa H2-salpaaja tai protonipumpun estäjä. Osmoottiseen ripuliin aloitetaan laktoositon dieetti ja käytetään iso-osmolaarisia ravintovalmisteita sekä proteiinihydrolysaatteja. Sekretoriseen ripuliin käytetään kolestyramiinia ja oktreotidia. Rasvaripulia helpottaa haimaentsyymivalmisteet, rasvarajoitus, monityydyttymättömät rasvat ja MCT-öljy. Sappihapporipuliin käytetään resiinilääkitystä, esim. kolestyramiinia 4-32 g/vrk. Jos kyseessä on sappihappomalabsorptioon liittyvä rasvamalabsorptio, pahenee oireisto yleensä resiinihoidolla, joka vielä edelleen heikentää misellimuodostusta. Bakteeriylikasvuun käytetään eniten tetrasykliinejä. Muita myös kombinoituina käytettyjä ovat amoksisilliini-klavulaanihappo, kefalosporiinit, fluorokinolonit ja metronidatsoli. Ripulin hoitoon on käytetty myös a 2-adrenergista agonistia klonidiinia, joka on potentti intestinaalisen absorption stimulantti. Se lisää kaliumin ja kloridin absorptiota ja inhiboi bikarbonaatin ja kloridin sekretiota. Klonidiini 0,1-0,2 mg p.o. aterioiden yhteydessä voi toimia opiaatin apuna ja helpottaa vaikeaa ripulia. Hypotensio ja sedatio sivuvaikutuksina rajoittavat käyttöä. Somatostatiinianalogi oktreotidi s.c.hoitaa sekä neuroendokriinista ja non-neuroendokriinista ripulia. Responssi on usein hyvä, mutta tachyphylaxiaa on kuvattu. Usein esiintyvä sivuvaikutus on pistospaikan kipu. Hoito aloitetaan 50-100 m g:lla 8-12 h välein. Annosta voidaan nostaa 100-200-500 m g:aan 8 tunnin välein. Kun tehokas annos saavutetaan, vähennetään annos tasolle, joka pitää ripulin siedettävällä tasolla.

Postoperatiivisesti aloitetaan välittömästi totaali parenteraalinen nutritio. Ylimitoitettu tai pitkittynyt parenteraalinen nutritio johtaa herkästi hyperglykemiaan ja rasvamaksan kehittymiseen. Potilaan tilan stabiloiduttua ja ripulimäärien vähennyttyä n. 2 litraan vrk:ssa aloitetaan rajoitettu enteraalinen ravitsemus. Se voidaan aluksi antaa nenä-mahaletkun kautta elementaarisilla ravintovalmisteilla, mutta vähitellen siirrytään normaaliin laktoosittomaan ruokaan ja aloitetaan lisäravinteet, joiden pitää olla iso-osmolaarisia sekä laktoosittomia ja niukasti oksalaattia sisältäviä. Voimakkaalle rasvarajoitukselle ei ole perusteita. Normaalin rasvan käytön ei ole merkittävästi todettu lisäävän ripulia tai pahentaneen divalenttien ionien imeytymistä. Energian vähimmäistarve on lyhytsuolisyndrooma potilailla n. 35-40 kcal/kg/vrk, josta rasvoja n. 50%, proteiinia n. 20 % ja hiilihydraatteja n. 30 %. A-vitamiinia tarvitaan n. 25 000-200 000 U/vrk, D-vitamiinia 30 000-50 000 U/vrk, K-vitamiinia 5-10 mg/vrk. E-vitamiini lisää tarvitaan myös. Vesiliukoisista vitamiineista on myös puute ja käytetään B-kompleksi valmisteita, C-vitamiinia 500 mg/vrk, foolihappoa 5-10 mg/vrk ja B12-vitamiinia injektioina. Elekrolyytit Ca, Pi, Mg, Zn, Fe, Na ja K korvataan menetysten mukaan. Huomattava osa potilaista selviää renteraalisella nutritiolla, jota joudutaan osalla aika ajoin täydentämään parenteraalisen ravitsemuksen jaksoilla. Liiallista hiilihydraattien käyttöä on vältettävä laktaattiasidoosiriskin takia potilailla, joilla koolon on jäljellä.

Matala-annoksista rekombinantti humaani kasvuhormonia (0,024 mg/kg/vrk) on tutkittu placebo kontrolloidussa kliinisessä kokeessa. Ruumiin paino ja massa kasvoivat, mutta sillä ei ollut kuitenkaan vaikutusta ravinteiden absorptioon. Eräässä tutkimuksessa kasvuhormoni ja siihen kombinoitu oraalinen glutamiini olivat tehokkaampia kuin kumpikaan agensseista yksin käytettynä, mutta toisessa tutkimuksessa ei eroja saatu esille.

Kirurgisesti on pyritty mm. pidentämään suolta ja hidastamaan transit-aikaa. Osalla menetelmistä on saatu apua lyhytsuolisyndroomaan, mutta kliiniset kokeet vielä puuttuvat. Käytettyjä metodeja ovat mm. ohutsuolen segmentin kääntäminen, koolonin segmentin interpositio, valvulan konstruktiot, resirkuloivat loopit, sähköinen tahdistus, suolen kaventaminen ja poimutus ja suolen kaventaminen ja pidennys.

Ohutsuolisiirrettä on käytetty potilaille, jotka eivät tule toimeen totaalisella parenteraalisella nutritiolla. Kokeellisia eläinmalleja on tehty jo 20 v. Aikuisilla yleisimmät ohutsuolisiirteeseen johtavat syyt lyhytsuolisyndrooman ovat Crohnin tauti, Gardnerin syndrooma, abdominaaliset traumat ja diffuusia splanikus alueen tromboosia aiheuttavat hyperkoagulaatio tilat (mm. proteiini C ja S sekä antitrombiibi III puutokset). Sentraalisten veenojen tromboosi ja toistuvat katetri sepsikset ovat pääindikaatiot ohutsuolisiirteelle. Lapsilla yleisimmät indikaatiot ovat kongenitaaliset häiriöt (atresia, gastroschisis, volvulus) ja nekrotisoiva enterokoliitti.

1999 loppuun mennessä oli tehty 474 ohutsuolisiirtoa maailmalla. Ohutsuolen runsas lymfaattinen kudos tekee siitä herkän rejektiolle ja agressiiviselle graft versus host reaktiolle. Viimeisen viiden vuoden aikana uusien immunosupressiivisten lääkkeiden ja leikkaustekniikan kehittyminen sekä parempi potilasvalikointi ovat parantaneet tuloksia, jotka kuitenkin ovat vielä kaukana ideaalisesta. Tekijät, jotka vaikuttavat pitkäaikaisennusteeseen siirron jälkeen eivät ole täysin tiedossa johtuen pienestä potilas aineistosta ja lyhyestä seuranta ajasta. Leikkauksessa siirretään pelkästään ohutsuoli (maksa terve), ohutsuoli ja maksa (irreversiibeli maksavaurio kuten kirroosi) tai tehdään multiviskeraalinen transplantaatio. Nykyään immunosupressiivisena lääkityksenä käytetään takrolimusta, mykofenolaatti mofetiilia ja steroideja. Pääkomplikaatiot ovat rejektio, infektiot, nesteen ja elektrolyyttien menetys sekä tekniset ongelmat. Lymfoproliferatiivisten sairauksien riski on lisääntynyt. Eräässä tutkimuksessa v. 1999 ennuste on isoloidussa ohutsuolen transplantaatiossa 58% 1 v. ja 35 % 3 v. ja maksa-ohutsuolisiirteessä 60% 1 v. ja 40 % 3v. Kluster-siirroissa ennuste oli 45% 1 v. ja 33 % 3 v. Kuitenkin kaikissa siirteissä, kun kolmen vuoden rajapyykki on saavutettu, on ennuste seuraavalle kahdelle vuodelle lähes 100 %. Transplantaatioon valitut potilaat ovat kaikkein sairaimpia ja komplisoiduimpia. Heitä siirre auttaa eniten, mutta heidän prognoosi ei vaikean sairauden takia ole paras. Tarvitaan parempaa immunomodulaatiota, infektioterapiaa ja potilasvalintaa, ennen kuin ohutsuolisiirrot voivat korvata totaalisen parenteraalisen nutrition.

Ennuste

Ennuste riippuu perussairaudesta, resektion tyypistä ja laajuudesta sekä sen jälkeisestä adaptaatiosta. Vähäisen ohutsuolen ja/tai paksunsuolen leikkauksen jälkeen ennuste on erinomainen. Parenteraalista nutritiota tarvitsevien potilaiden hoito ja elämänlaadun ylläpitäminen on vaikea ongelma. Kun käytetään hyväksi kaikkea ravitsemusterapian tarjoamaa asiantuntemusta, potilas selviää laajankin resektion jälkeen varsin hyvin.

Kirjallisuus:

Fedorak R: Short Bowel Syndrome. Kirjassa: Yamada T: Textbook of Gastroenterology. 3rd edition. Vol 2. Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 1999:1704-1718

Färkkilä M, Leino R, Pikkarainen P, Collin P: Ohutsuolen muut absorptiohäiriöt. Kirjassa: Höckerstedt K, Färkkilä M, Kivilaakso E, Pikkarainen P. Gastroenterologia:275-29, Duodecim 1998.

Stollman NH, Neustater BR: The Short-Bowel Syndrome. Kirjassa: Brandt LJ: Clinical practise of gastroenterology. Vol 1. Current Medisine, Inc. Philadelphia, USA, 1999:507-516.

Yaron N, Eythan M, Tzakis AG: Small Bowel Transplantation-A Clinical Review. Am J Gastroenterogy 1999;94:3126-3130.

Tiivistelmän verkkoon siirsi 30.8.2000 Anne Salovaara